陳老二會員個人資料表格
請填寫所有資料
姓名
:
聯絡電話
:
(日間)
性別
:
請選擇
男
女
出生日期
:
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
電郵地址
:
通訊地址
:
城市/國家
:
香港
其他（請註明：
）
教育程度
:
請選擇
小學或以下
中學
大專
大學或以上
職業類別
:
工作地區
:
請選擇
香港
九龍
新界
離島
婚姻狀況
:
單身
已婚
子女數目
:
請選擇
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
家中長者數目
:
請選擇
0
1
2
3
4
5
6
喜愛的優惠模式
:
請選擇
試用裝
加送產品份量
積分
折扣
現金優惠券
贈品
免費身體檢查
其他
（如其他請註明：
）
喜愛的聯絡方法
:
請選擇
郵寄
電話
電郵
傳真
短訊
其他
（如其他請註明：
）
關心的健康問題
:
睡眠問題
關節問題
耳鼻喉問題
皮膚
婦女病
風濕
血壓問題
肝問題
心血管問題
腸胃
呼吸系統
腎問題
膽問題
內分泌問題
骨骼問題
糖尿病
善忘
腦部問題
其他
你從何得知本品牌的產品
:
請選擇
報紙
雜誌
屈臣氏
華潤堂
裕華國貨
藥房
電視
戶外廣告
銷售員
互聯網
其他
（如其他請註明：
）
本人願意收到「陳老二藥廠有限公司」寄出之會員通訊。
條款及細則： 陳老二藥廠有限公司收集之個人資料將有機會成為日後推廣活動資訊用途。 陳老二藥廠有限公司只會在你的同意下，或《個人資料私隱》條例所允許下，才會使用你的資料作為其他用途。
同意條款及細則
